건강보험과 본인부담금

에디터U 2022. 12. 22. 07:45

우리나라에서 건강보험은 누구나 들어야 하는 강제성 있는 사회보험입니다. 지난번 급여에서 원천징수되는 항목 중 하나가 건강보험료였죠.

직장인은 급여에서 현재 6.99% 가 떼어집니다. (👦 내년에는 이 보다 더 오른 7.09%로 결정되었다고 하니 직장인의 투명지갑은 날로 가벼워지겠습니다 )

그런데 건강보험은 다른 보험들과 조금 다르게 보험 적용을 받더라도 비용 지불 시 일부 본인이 부담하는 비용이 있습니다.

예를 들어 병원에서 진료 후 의료비내역서를 보면 의료비 20%는 제가 내야하고 80%는 보험으로 처리되는 방식입니다. 이유 중 하나는 이렇게 적은 비중으로라도 본인부담금이 없으면 누구나 병의 경중에 상관없이 병원에 입원하거나 진료를 받아서 정말 병원에서 치료를 받거나 의료비 혜택을 받아야 하는 사람들이 피해를 보기 때문입니다.

하지만 의료비 혹은 약국봉투 조제비 내역서를 볼때 마다 궁금한 것이 '본인 부담금'이 어느 정도인가입니다.

이용하는 의료기관 종류와 외래, 입원 또 나이등 세부 조건에 따라 달라지게 굅니다.

의료기관의 종류

외래 진료 시 종합병원에서는 '총진료비의 ~%' 하는 식의 정률제를 적용합니다.

약국 이용 시는 정액제 외에 '일정 금액' ' ~ 원' 식의 정액제를 적용하기도 합니다.

즉 어느 병원을 이용하느냐에 따라서 본인부담금이 다른 것입니다. 참고로 우리나라에서는 병원을 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원으로 의료법에 따라 나누고 있는데 인력이나 시설 등 규모에 따라 구분됩니다.

[예시] 약값 (보험처리가 되는 약을 조제할 경우)

본인부담금

본인부담금의 합계가 일정금액을 넘으면 그 이상 내지 않아도 되는데 이를 본인부담상한제라고 합니다.

개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.

소득 수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담 수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자) 별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10 분위로 나누어 건강보험료 부담 수준을 나누게 됩니다.

급여 I 비급여 항목

의료비에는 급여와 비급여항목이 있습니다.

먼저 급여는 건강보험 혜택이 적용되는 진료항목으로 정해진 진료비 중 일부 금액을 환자가 내는 일부 본인부담과 ㅏ정해진 진료비 전체 금액을 환자가 내는 전액본인부담으로 구분됩니다.

비급여 의료비항목은 건강보험 적용 혜택에서 백 프로 제외됩니다.

비급여 의료비에 해당하는 내용들은 1인실 사용과 같은 개별 서비스, 보험 적용이 되지 않는 의약품 등을 사용 시 부과되는 비용을 말합니다.

비급여 의료행위로는 미용이 목적인 주름살제거수술, 지방흡입수술 같은 치료가 아닌 미용을 위한 수술 또는 시력교정술, 도수치료, 진단서 발급비용 등이 포함됩니다. 비급여 금액은 병원이 자체적으로 금액을 정하기 때문에 병원마다 차이가 발생할 수 있습니다.

본인부담금 계산하기

(①본인부담금 - ⑥ 상한액초과액) + ③전액본인부담 + ④선택진료 + ⑤ 선택진료 외

👦 요즘은 그래도 선택적 진료나 검사를 받을 때 간혹 '비급여항목인데 받으시겠어요?'라고 사전에 확인하는 경우도 있습니다만 훨씬 더 많은 경우는 그냥 진료나 검사가 자연스럽게 진행되고 저희는 나중에 생각보다 많이 지불해야 하는 의료비에 종종 놀라곤 합니다.

무언가 추가 진료나 처방이 되는 것을 감지했을 때는 오히려 저희가 먼저 확인하는 편이 현명합니다.

기타 I 건강보험 말고 다른 보험으로

의료비 발생 시 모두 건강보험으로 처리하는 것은 아닙니다.

◑ 산재 보험 I 일하다 다친 경우는 산재보험으로 처리해야 합니다.

◑ 자동차 보험 I 내가 운전을 하다가 혹은 상대방 과실로 다쳤다면 자동차보험으로 처리해야 합니다.

◑ 누군가의 다툼으로 신체적 피해를 입었다면 경찰에 신고하고 가해자로부터 보상받아야 합니다. ( 의료비 배상책임이 가해자에게 있어서 건강보험 처리가 되지 않습니다)

건강보험료를 6회 이상 납입하지 않았다면 건강보험 혜택을 받을 수 없습니다.

건강보험료를 6회 (2008년 9월 이전 3회) 이상 체납하여 급여통지서를 받아 2014년 7월부터 급여제한이 된 사람 중에 사전급여제한(병, 의원에서 본인이 의료비 전액 부담)을 실시하고 있습니다.

2014년 7월부터 급여제한 대상 ㅣ 연 소득 1억 원 또는 재산 20억 원 초과자 (세대원 포함)

👦 건강보험뿐만 아니라 공공기관에서 운영하는 대부분의 제도는 개인의 소득, 연령, 이용기관 등에 따라 혜택과 지출을 차등하고 있습니다. 정확한 금액보다는 전체적인 개념을 먼저 이해하고 발생 시 본인의 상황별 조건별 혜택이나 부담을 따져봐야겠습니다.